新农合医疗费补偿每人每年6万封顶 石市今年新农合统筹补偿方案基本框架出台

    记者昨天从石市卫生局获悉，备受参合农民关注的《石家庄市2011年新农合统筹补偿方案基本框架》已正式出台并下发，7月1日实施。《基本框架》指出，参合农民个人缴费每人每年不低于30元，补偿封顶线为每名参合农民每年6万元。

　　基金筹集

　　《基本框架》规定，今年全市参合农民个人缴费每人每年不低于30元；中央和地方各级财政补助参合农民每人每年200元；筹资标准为每个参合农民每人每年不低于230元。

　　基金分配方面分门诊基金、大病统筹基金和风险基金。

　　门诊统筹

　　用于参合农民一般门诊医疗费用补偿。已开展门诊统筹的晋州等13个县（市）门诊统筹基金按每参合农民35元计入，尚未开展此项工作的深泽、无极、行唐、平山4个县门诊统筹从7月1日起实施，门诊统筹基金按每参合农民25元计入。原个人家庭账户基金仍归个人所有；

　　大病统筹基金

　　用当年筹资总额扣除门诊基金和风险基金后的部分建立，分别用于参合农民住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、住院大额医疗费用补偿和正常产住院分娩补助；

　　风险基金

　　规模未达到当年统筹基金总额10%的，从筹集的基金中提取补充。风险基金规模达到当年统筹基金总额10％的不再提取。

　　门诊费用补偿

　　《基本框架》指出，门诊统筹补偿应限于乡、村两级定点医疗机构。门诊费用补偿不设置起付线；补偿比例村级一般可设定在 35％－40％，乡级可设定在30％－35％；每个参合农民年门诊统筹补偿封顶线可设定为 60－100 元。

　　为保证门诊统筹基金合理有效使用，保证基金运行安全，要实行门诊统筹补偿费用总额预算，设置乡、村次均门诊费用，单次门诊最高补偿限额等控制指标。原家庭账户剩余部分，可用于门诊统筹或住院补偿自付部分使用。

　　特殊病种大额门诊补偿

　　特殊病种大额门诊费用补偿病种为：各种心脏病合并慢性心功能衰竭、高血压Ⅲ期高危及高危以上、脑血管病后遗症、肝硬化（肝功能失代偿期）、尿毒症肾透析、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病等16种疾病。

　　特殊病种大额门诊补偿起付线为200元，报销比为60%，血友病、再生障碍性贫血、器官移植使用抗排斥免疫调节剂的封顶线为2万元，其它特殊病种封顶线为2000 元。

　　医疗费用补偿

　　《基本框架》指出，新农合补偿封顶线为每名参合农民每年6万元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括住院补偿、住院分娩补助、特殊病种大额门诊补偿和住院二次补偿），不包括住院大额医疗费用补偿。

　　住院大额医疗费用补偿是用于住院费用达到一定额度后，按一定比例给予补偿，主要是减轻参合农民大额医疗费用负担，原则上按住院统筹基金的3%计入，最高补偿额不低于10万元。

　　同时，为使合作医疗基金充分有效使用，保证参合农民最大程度受益，对当年统筹基金结余(含风险基金，下同)超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%的县(市、区)，要根据结余情况制定二次补偿方案，对当年获得大病补偿的参合农民进行二次补偿。

　　住院统筹补偿

　　《基本框架》要求，同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付线费用（患恶性肿瘤需要多次住院进行化疗的除外）；参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

　　同时，新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中一人合并计算。新生儿免缴当年参合费用。

　　对于有以下情形之一的，新农合以参合农民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：接受的医疗服务有专项资金补助的；接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

　　参合农民可自主选择县域内定点医疗机构就诊。在市级定点医疗机构就诊要执行备案制度。在省级定点医疗机构就诊要到市级定点医疗机构办理转诊手续。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊和备案手续的，应当及时通知参加地新农合经办机构，并在规定时限内补办相关手续。未按规定履行备案和转诊程序的补偿比降低25-30个百分点。

　　　　本报记者　王凤伟　　 实习生　王杰