▲韩启德出生于1945年,浙江慈溪人,中共党员,九三学社社员。中国科学技术协会主席,十二届全国政协副主席,九三学社中央主席。中国人民争取和平与裁军协会会长,海外交流协会会长。
“我认为,首先不应该提倡健康人群的普遍性癌症筛查,应该在高危人群中做。”韩启德谈到,要重视早期筛检技术的负面效应。
01
“早发现、早诊治”立了大功?
早发现、早治疗……我们一直以为这样能长命百岁,但是,请你看一组数字——
2013年与1990年比,癌症新发病例数增加81%,肺癌由26.2万到59.4万,增加1倍多。乳腺癌由9.8万到26.6万,增加近2倍,前列腺癌增到5倍。早发现早诊治之后,死亡率并没有下降,那么,癌症的早发现到底好么?
“越是技术发展,越需懂得驾驭技术的方向,更要懂得刹车——如果这个方向不对的话。”在医学与人文高峰论坛暨《医学与哲学》杂志第四届编委会的第一次会议上,中国科学院院士韩启德以此作比,提出要对肿瘤等慢性病防控技术,进行全面反思与人文把控。
过去二三十年,新技术大量涌现,基因检测、CT、彩超等,能对一些疾病进行“早发现、早治疗”,但“双早”的实际效应及其诱发的新问题,正在引起学界反思。
专家谈到,全国健康大会进一步强调了,健康工作从治疗转向预防源头,此时深入反思早筛技术,对我国走上何种应对肿瘤等慢病防控的道路,尤为迫切。
眼下,一种普遍的想法认为,癌症治好了归功于“早发现、早诊治”,没治好,是因为发现晚了。
早发现的能耐真那么大?韩启德院士谈到,如以上数据显示,这些年,我国癌症发病率显著增高,20多年,癌症增长那么多,可能的原因是——人均寿命延长导致生肿瘤的机会,相应提高、生活方式改变、环境恶化等。
韩启德则提出另一种可能性:多数情况下,我们是不是只是发现了,更多没症状、在原有条件下不能发现的,进展很慢的“早期癌症”“懒癌”?
换言之,“双早”让我们“增加”很多肿瘤病例,但其中不少是十分懒惰的肿瘤——你不发现它们,它们也不会有多大能耐,发现它们,对恶行肿瘤的防控工作,成效甚微。医生已经在临床上看到“懒癌”这种情况。
国外有研究发现,在死于非甲状腺癌的病人里,2.5毫米厚的甲状腺组织切片检查发现,他们中有36%患有甲状腺癌,而如果切片厚度为0.5毫米或更薄,更多会在生前就检查出患有甲状腺癌。
在死于非癌症的40-50岁女性乳腺组织切片检查中,发现40%的妇女患有乳腺癌,这些懒惰的癌症被称为——“终身没有征兆、没有麻烦的癌症”。全球不少研究小组,还进一步拿出研究质疑“双早”的实际效力。
一份研究记录了美国1975年-2005年,甲状腺癌、肾癌、前列腺癌、乳腺癌等的患病情况,30年间,这5种癌症的患病人群都增加近3倍,但死亡率几乎不变,同时在此期间,美国推行大量“抗癌运动”与早期筛查项目。
开展“早发现、早诊治”后,人群死亡率却没降低,欧美多国的研究都发现了类似令人气馁的结局,“双早”的拯救力引起专家的强烈反思。
02
小心早期筛检技术的负面效应
复旦大学上海医学院杨秉辉教授指出,癌症筛查能使癌症病人获得较好的预后,这个假设是动人的,但走到今天,能不能早期及时获得确诊和治疗,即使能,所进行的筛查、诊治带来的风险、花费和获益,应如何进行评价,都是需要我们考虑的。
韩院士,根据目前掌握的癌症知识,“早发现、早诊治有利于癌症病人”,并不违反逻辑,也更易被大家接受,甚至已成为一种集体意识。从医生的角度看,漏诊要承担巨大责任,而过度诊断则减少了风险。这成为大家都愿意垂青“双早”的理由。问题是,这“明星”技术尚没发挥多大作用,却带来不少麻烦。
1993年-2011年,韩国大力推行甲状腺癌早期筛查,结果甲状腺癌病人增加15倍,成为发病最多的癌症。但这18年间,该国死于甲状腺癌人数并没变化。几乎诊断出来的病人,都做了放疗或切除术,约11%发生甲低症,2%手术引起声带麻痹。
医学技术能拯救病人,也同样可能带来伤害。医学人文学者杜治政说,早发现的手段就是运用现代技术进行大面积人群筛查,即“大海捞针”的办法,对它的耗费与效益比有待商讨。
2008年和2009年,北京市政府投入2亿多对全市133万妇女癌症筛查,宫颈癌筛查75万例,确诊宫颈癌72例,筛查乳腺癌57万例,确诊乳腺癌241例,其他妇科肿瘤17例。
“以此推算,对全国妇女进行两癌筛查,国家能否承担得起?”杜治政谈到,除了耗费与效益评估,更难的是查出后怎么办——如果进行早期干预,比如切除早期病灶或基因调控,但其中很大部分最后并不演变为重症的人等于“白挨刀”。如果随访观察,长期多次CT等检查对人体会带来伤害,更要命的是还有心理负担这个难题。一些癌症会潜伏10年甚至20年,而早期筛查出来的人带着“癌症”的帽子,将背负难以预知的心理阴影,这也可能诱发机体病灶发展、变化。
03
对早期发现的“癌种”,
不能采取“宁可错杀一百,
也不放过一人”的举措
鉴于现代科学手段能早期发现,在乳房、前列腺、甲状腺、肺等器官上的变异,这种变异并不一定发展成为癌。美国国家癌症研究所的一个顶尖工作组,在2013年《美国医学会杂志》上发文,呼吁能有一个21世纪的癌症新定义。他们的出发点是:第一,消除人们心理和身体上的负担,第二,避免过度诊断和过度治疗。
在韩启德看来,对早期发现的“癌种”,不能采取“宁可错杀一百,也不放过一人”的轻率举措。医学决策不能被数据绑架,医学诊治指南来自客观数据,是依从概率,但具体到患者个体,还需要综合多方面情况,由医生根据经验作出判断。这种判断极其复杂,不可能完全避免出错,而且需要在诊治过程中不断调整。”
面对“双早”现有的局限,着力推进相关研究必然是方向,不过有更多专家谈到,对肿瘤等慢性病本身的反思也需要普及。比如,认识到医学的复杂性,认识到医学面对的是独一无二的个体,同一类肿瘤生在不同人身上,结局千差万别,在这点上,技术仅仅是医生的帮手。
中国工程院院士樊代明谈到,“医生切忌距离分子越近,距离病人远了”,这样一来,实现了科学性,却忘了人文性。不管怎样,癌症防控技术如何进步,面对医疗圈里“五年拿下肿瘤”“十年攻克癌症”的狂言,加强癌症科普教育与健康素养不可遗忘。
“这是与医学哲学更密切的话题,我们都要承认,衰老是癌症最重要的原因,衰老不可避免,因此癌症不可能消灭,随着老龄化进程,癌症病人增加是符合自然规律的,我们要坦然面对衰老、癌症与死亡。”韩启德说。
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